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Ética e Reprodução

A ética é o estudo do comportamento humano na sociedade. Serve para que haja um bom equilíbrio e funcionamento social. Embora não possa ser confundida com a lei, está associada com o sentimento de justiça social.
No nosso país, embora existam vários projetos em tramitação, ainda não existe legislação específica sobre Reprodução Assistida (RA). Os procedimentos nesta área seguem as Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Código de Ética Médica. Como a ética é o estudo do comportamento na sociedade, mudanças sociais tornam necessário que se façam adequações nas próprias Resoluções do CFM. A Resolução em vigor que regulamenta o exercício da RA é a RP CFM 2013/2013 e pode ser consultada na íntegra no link:

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2013/2013_2013.pdf.

Alguns destaques desta Resolução:

- As técnicas de reprodução assistida (RA) têm o papel de auxiliar a resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o processo de procriação.
- Podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para a paciente ou o possível descendente, e a idade máxima das candidatas à gestação de RA é de 50 anos.
- As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo
- O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora nãO pode ser superior a quatro. Quanto ao número de embriões a serem transferidos faz-se as seguintes recomendações: a) mulheres com até 35 anos: até 2 embriões; b) mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões; c) mulheres entre 40 e 50 anos: até 4 embriões; d) nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos óvulos.
- É permitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homo afetivos e pessoas solteiras, respeitado o direito da objeção de consciência do médico.

DOAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES

- A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial.
- Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa.
- A idade limite para a doação de gametas é de 35 anos para a mulher e 50 anos para o homem.
- Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões, bem como dos receptores.
- No momento da criopreservação os pacientes devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos embriões crio preservados, quer em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los.
- Os embriões crio preservados com mais de 5 (cinco) anos poderão ser descartados se esta for a vontade dos pacientes, e não apenas para pesquisas de células-tronco, conforme previsto na Lei de Biossegurança.
- As clínicas, centros ou serviços de reprodução humana podem usar técnicas de RA para criarem a situação identificada como gestação de substituição, desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética ou em caso de união homo afetiva.

DOAÇAO TEMPORÁRIA DO ÚTERO:

- As doadoras temporárias do útero devem pertencer à família de um dos parceiros num parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau
- Mãe; segundo grau – irmã/avó; terceiro grau – tia; quarto grau – prima), em todos os casos respeitada a idade limite de até 50 anos.
- A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.

REPRODUÇÃO ASSISTIDA POST-MORTEM

É possível desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico crio preservado, de acordo com a legislação vigente.

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Infertilidade

Infertilidade é definida como ausência de gravidez após um ano de relações regulares desprotegidas.
A chance de um casal engravidar em um mês de relações desprotegidas gira em torno de 20% e após um ano, de 85 a 90% dos casais terão engravidado o que leva a incidência de infertilidade entre 10 a 15%. Existem vários fatores que irão influenciar esta taxa, sendo o mais importante a idade materna.
A mulher nasce com um número determinado de óvulos e esta população ovular vai se perdendo ao longo dos anos. Em torno dos 30 anos se inicia a queda da fertilidade e após os 35 anos esta queda se torna bem mais acentuada.
Considerando isto, apesar de ser necessário um ano para se fazer diagnóstico de infertilidade, em mulheres acima de 35 anos já se deve iniciar a pesquisa de infertilidade após seis meses de relações desprotegidas sem gravidez.

CAUSAS DE INFERTILIDADE:

As causas da infertilidade podem ser de origem feminina (cerca de 40%), masculina (cerca de 40%) e em torno de 20% das vezes os dois parceiros poderão apresentar alguma anormalidade. Portanto, a presença de um fator de infertilidade em um dos parceiros não dispensa a investigação no outro parceiro.
Entre as causas femininas as mais comuns são os fatores tubário, ovulatório, uterino e a endometriose. O fator masculino pode estar relacionado com o volume seminal, alteração na contagem, motilidade ou morfologia do espermatozoide. Disfunções sexuais que dificultem o coito também são causa de infertilidade. Tanto no caso da mulher como do homem, o fato de já ter filhos não afasta a possibilidade de ter desenvolvido infertilidade posteriormente.

PESQUISA DA INFERTILIDADE:

Como em qualquer procedimento médico, a primeira abordagem deve ser feita por uma anamnese (consulta) completa. Deve se pesquisar a idade da paciente, tempo de infertilidade, ocorrência de gestações anteriores, uso de medicamentos, cirurgias prévias, regularidade menstrual, cólicas menstruais, infecções pélvicas anteriores, história familiar de infertilidade, frequência sexual e tratamentos já realizados. Em relação ao homem deve-se pesquisar se já possui filhos, se sofreu algum traumatismo na região testicular, infecções genitais pregressas, cirurgias, uso de medicamentos e historia de infertilidade na família.
Sobre os exames complementares, a princípio o homem deverá realizar um espermograma que, se alterado, deve ser repetido preferencialmente após dois meses e, persistindo a alteração será encaminhado ao andrologista (médico especialista em infertilidade masculina) para continuar a propedêutica. Já a mulher deve realizar um número maior de exames que serão pedidos de acordo com a história clínica, idade e tempo de infertilidade. Os principais exames são: a Histerossalpingografia (HSG) para avaliar as trompas e cavidade uterina, ultrassonografia endovaginal com ou sem rastreamento de ovulação, exames hormonais. Exames mais complexos serão realizados à medida que o tratamento for avançando. É importante lembrar que estas pacientes devem estar em dia com sua avaliação clínica e ginecológica.

TRATAMENTO DA INFERTILIDADE:

Assim como em todos os outros aspectos relacionados à saúde, uma vida saudável pautada em uma alimentação balanceada, atividades físicas regulares, ausência de tabagismo, peso ideal, é essencial para o sucesso do tratamento. Ao abordarmos um casal infértil nosso objetivo não é apenas atingir a gravidez, mas que aquela gravidezevolua bem, sem riscos para a mãe e resulte no nascimento de uma criança saudável. Embora não exista comprovação científica da influência dos níveis de ansiedade nos resultados dos tratamentos, é importante que, na medida do possível, o stress esteja controlado e aquele casal se sinta acolhido pela equipe. O suporte psicológico especializado deve ser oferecido sempre que necessário.
O tipo de tratamento irá depender principalmente da causa, do tempoda infertilidade e da idade da mulher. Os métodos mais utilizados são a estimulação ovariana com coito programado, a inseminação intra uterina (IIU) e as Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) propriamente ditas: a Fertilizaçãoin vitro convencional (FIV) ou com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI ou “Super ICSI”).

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Tratamentos para infertilidade

ESTIMULAÇAO OVARIANA COM ORIENTAÇAO DE COITO:

A EO com OC ou coito programado deve ser realizada basicamente naqueles casais em que a mulher apresenta ciclos anovulatórios. Estes casais devem passar inicialmente por uma avaliação hormonal para afastar outras causas primárias de anovulação, como por exemplo hiperprolactinemia, hipotireoidismo ou outras patologias que irão necessitar de um tratamento direcionado. Uma vez indicada a estimulação ovariana, estas pacientes irão utilizar medicamentos orais ou injetáveis e serão submetidas ao rastreamento de ovulação à partir do décimo dia do ciclo. As ultrassonografias (US) irão avaliar o crescimento dos folículos (onde teoricamente se desenvolve um óvulo), o desenvolvimento do endométrio e a presença de muco cervical. Serão realizadas de acordo com o desenvolvimento folicular de cada paciente e, quando os folículos atingirem um diâmetro médio em torno de 18 mm, os casais serão orientados a terem relações sexuais. Estes casais devem apresentar trompas pérvias e espermograma normal.

INSEMINAÇAO INTRA UTERINA:

A inseminação intrauterina é a técnica que consiste em injetar dentro do útero, através de um cateter (tubo plástico), espermatozoides originados de sêmen previamente preparado em laboratório. A fecundação ocorrerá de maneira natural, no organismo materno e o embrião migrará espontaneamente para a cavidade uterina onde irá se implantar e a gravidez seguirá seu curso normal. A inseminação intrauterina pode ser homóloga (IIUH) quando se utiliza o sêmen do próprio marido ou heteróloga (IIUD) quando se utiliza sêmen de doadores de um banco de gametas.
A IIU deve ser realizada na presença de trompas normais e cavidade uterina normal e quando a paciente apresenta ciclos ovulatório ou com boa resposta aos medicamentos que induzem a ovulação.
As principais indicações para a IIUH são: infertilidade sem causa aparente (ISCA) que não respondeu a outros tratamentos, endometriose mínima e leve, problema do colo uterino, impossibilidade de ejaculação vaginal, pequenas alterações do espermograma. A IIUH para tratamentos de casais com sêmen de má qualidade tem mostrado resultados pouco satisfatórios e a tendência atual nestes casais tem sido a indicação de Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) mais avançadas como a FIV convencional ou Injeção Intracitoplasmática de espermatozoides: ICSI. No caso de IIUD, a principal indicação é a ausência de espermatozoides tanto no sêmen como na biópsia testicular, quando não existe a possibilidade de se realizar FIV ou ICSI. Constitui também indicação para a IIUD os casos de doença genética grave em que a criança poderia ser afetada caso se utilizasse sêmen do próprio casal ou em uniões homoafetivas femininas ou “produções independentes.
A IIU só se justifica com uso de medicamentos para estimular a ovulação, mesmo em pacientes que ovulem, porque aumentando o número de folículos, aumentam-se as chances de gravidez. A estimulação da ovulação para a IIU é feita com o uso de injeções de estimulantes da ovulação. O objetivo do estímulo ovariano é a obtenção de mais folículos ou de folículos com melhor qualidade. O desenvolvimento de mais de quatro folículos pode ser indicação de cancelamento, para se evitar a ocorrência de uma gestação múltipla (três ou mais fetos). A paciente será acompanhada por ultrassonografia ( US) transvaginal seriada, iniciando entre o oitavo e décimo dias do ciclo menstrual (rastreamento de ovulação). Através da US o médico saberá sobre o número, tamanho e evolução dos folículos (dentro de cada folículo teoricamente existe um óvulo), a espessura e aspecto do endométrio (camada interna do útero) e a presença de muco cervical. Os exames geralmente são realizados em dias alternados até que os folículos alcancem tamanho aproximado de 18 mm. Neste dia a paciente receberá uma injeção que promoverá o amadurecimento final com a liberação do óvulo de dentro dos folículos, sendo a IIU realizada cerca de 36 horas após.
A IIU não exige internação ou preparo especial e será realizada em ambiente ambulatorial. O sêmen deve ser colhido por auto-manipulação e, a seguir, preparado em laboratório. É importante que haja uma abstinência sexual de 3 a 5 dias antes de colher o sêmen. No caso de IIUD, o casal será previamente entrevistado para se avaliar as suas características físicas e o banco de espermatozoides será avisado do provável horário da IIU. A técnica da IIU é semelhante para IIUH ou IIUD. A paciente será colocada em posição ginecológica e o sêmen já beneficiado será injetado dentro do útero através de cateter (tubo plástico) apropriado. A paciente ficará em repouso por alguns minutos e depois poderá retornar às suas atividades normais. Se a paciente não menstruar até quinze dias após a IIU deverá realizar o teste de gravidez.

FERTILIZAÇÃO IN VITRO ( FIV ):

Fertilização”in vitro” significa que a fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre fora do organismo materno. É um método de reprodução humana em que os espermatozoides são colocados em contato com os óvulos no laboratório. O espermatozoide penetra no óvulo e se forma o embrião; em outras palavras, o óvulo foi fertilizado. O embrião resultante é colocado dentro do útero da mulher onde ele pode ou não se implantar. FIV é um tratamento indicado para casais que apresentam infertilidade por vários fatores. A indicação inicial da FIV era para casais cuja paciente apresentava obstrução tubária. Atualmente esta técnica também é indicada para casais com endometriose, fator masculino,fator imunológico ou infertilidade sem causa aparente (ISCA), após falha da IIU.
Os passos básicos em um ciclo de FIV incluem: indução da ovulação, coleta ovular, inseminação, fertilização, cultura de embriões e transferência de embriões

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO:

Durante a indução da ovulação são utilizados medicamentos que estimulam os ovários a produzirem vários óvulos maduros ao invés de apenas um, como ocorre espontaneamente em um ciclo menstrual. Sabe-se que as chances de ocorrer uma gravidez são maiores quando se utilizam vários óvulos em um ciclo.
O tipo e a dosagem dos medicamentos utilizados vão variar de acordo com cada paciente e a técnica que será utilizada. Os medicamentos utilizados são:

• Medicamentos que promovem o bloqueio temporário das mensagens vindas do cérebro para os ovários, que promovem a ovulação – bloqueio do pico de hormônio (LH). Este bloqueio tira do cérebro o controle do ciclo fazendo que o médico passe a ter controle do dia da ovulação. Estes medicamentos, chamados de análogos do GnRH, são de dois grupos: Agonista do GnRH: podem ser usados por via intranasal (diário), intramuscular (mensal) ou subcutâneo(diário ou mensal); Antagonista do GnRH: usados por via subcutânea diariamente.A época , dose e duração do uso do análogo vão depender das características da paciente e do tipo de estimulação empregado.
• Estimulantes da ovulação: Gonadotrofina Humana Menopausada (HMG), HormonioFoliculo Estimulante recombinante (FSHr), Hormônio Luteinizante recombinante (LHr), São medicamentos aplicados via subcutânea ou intramuscular, diariamente ou em forma de depósito e promovem o crescimento de vários folículos (indução de superovulação). A dose a ser utilizada depende de cada paciente.
• Estimulantes da maturação dos óvulos contidos no folículo através de uma outra gonadotrofina (HCG). Devem ser rigorosamente aplicados no horário orientado pelo médico. O horário da aplicação do HCG dita o horário da coleta ovular.
As ultra-sonografiasendovaginais seriadas (rastreamento de ovulação) são realizadas para acompanhar o desenvolvimento dos folículos ovarianos (estruturas que contêm os óvulos) e o endométrio. Quando o folículo atingir o tamanho médio de 18- 20 mm a paciente receberá a injeção de HCG.

COLETA OVULAR:

A coleta ovular ocorre através da aspiração transvaginal guiada por ultra-sonografia.
A paciente deve estar em jejum. Este procedimento é realizado no centro cirúrgico utilizando-se sedação endovenosa. A sonda do ultrassom ( US ) acoplada a um guia é introduzida na vagina da paciente e as imagens vistas no monitor ( tela do US ) irão orientar o médico para extrair o líquido do folículo. Dentro do líquido folicular, se encontra o oócito. A extração do líquido folicular é feita por aspiração, por sucção através de uma agulha que está conectada ao guia da sonda do US e é coletado em um tubo que é enviado ao Laboratório. O biólogo, com auxílio de um microscópio, avalia o líquido folicular para separar os óvulos. Os óvulos identificados são colocados dentro de um líquido especial denominado meio de cultura e colocado em uma estufa a 37o.C. Após a coleta, o parceiro será orientado a coletar o sêmen que passará por um preparo (beneficiamento), no laboratório. Não é necessária a internação da paciente . Ela permanecerá em repouso na clínica por um período de aproximadamente 4 horas, podendo então retornar ao seu domicílio . Durante este dia ela deve permanecer em repouso, evitando exercícios físicos, relações sexuais e atividades que exijam atenção, como dirigir automóveis. Não é aconselhável que se utilize medicamentos para dor sem o consentimento e orientação da equipe médica. O casal será informado sobre todas as recomendações que deverão ser seguidas e a quem recorrer em caso de dúvidas. Pode acontecer de não se encontrar óvulos no líquido folicular, apesar do desenvolvimento dos folículos. Esquema de Coleta Ovular

INSEMINAÇÃO, FERTILIZAÇÃO E CULTURA DOS EMBRIÕES:

Os óvulos aspirados são examinados no laboratório e cada um é classificado de acordo com o grau de sua maturidade. A maturidade dos óvulos é que determina quando o espermatozoide deve ser adicionado ( inseminação ). A inseminação (colocação dos espermatozoides junto dos óvulos) ocorre algumas horas após a coleta dos óvulos. Os espermatozoides são separados do líquido seminal por técnicas laboratoriais, se faz uma seleção dos melhores espermatozoides (beneficiamento), com boa movimentação, que são colocados em contato com os óvulos em placas de laboratório contendo meios de cultura apropriados para a FIV . Estas placas são então colocadas em uma estufa sob a mesma temperatura do corpo da mulher .
Em casos em que a quantidade e/ou a qualidade dos espermatozoides é baixa , a chance de fertilização pode ser aumentada utilizando-se técnicas laboratoriais conhecidas como micromanipulação. A mais usada é a injeção intracitoplasmática de espermatozoide ( ICSI ) , onde um único espermatozoide pode ser injetado diretamente dentro do óvulo. Atualmente já dispomos também da SUPER ICSI, que permite uma avaliação mais detalhadado espermatozoide para escolha daquele morfologicamente melhor. Esquema de ICSI Após 18-22 horas de inseminação os óvulos são avaliados, sob visualização microscópica onde se procura verificar se ocorreu a fertilização, ou seja, a formação do embrião Após aproximadamente 12 horas da fertilização , o embrião se divide em duas células . O embrião pode se dividir várias vezes dentro da estufa . Após 48 a 72 horas , o embrião de duas a oito células está pronto para ser transferido para o útero. Em casos selecionados os embriões são cultivados por mais tempo em laboratório, até atingirem o estado chamado de blastocisto. Nestes casos, a transferência é realizada cerca de cinco dias após a coleta.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES:

O próximo passo no processo da FIV é a transferência de embriões . Este procedimento também não requer a internação da paciente e não é necessário que se faça anestesia . A paciente é colocada em posição ginecológica e o médico introduz um espéculo vaginal para expor o colo uterino (como em um exame ginecológico de rotina). Um ou mais embriões suspensos em uma gota de meio de cultura são colocados em um catéter de transferência , um tubo plástico longo , fino , estéril e flexível , com uma seringa acoplada na ponta . O médico guia cuidadosamente a ponta do catéter dentro do canal cervical da paciente , depositando o fluido contendo os embriões dentro da cavidade uterina. O número de embriões a serem transferidos será decidido entre o casal e a equipe médica, seguindo as orientações do Conselho Federal de Medicina. Embriões extras podem ser criopreservados (congelados) com o intendo de descongelá-los e transferí-los em um outro ciclo . O médico e o casal tomam a decisão de criopreservação e transferência posterior. Todo o procedimento dura aproximadamente vinte minutos . Não é necessário que a paciente permanece em repouso e ela é liberada logo após a transferência para voltar para a casa.

MANUTENÇÃO DA FASE LÚTEA:

Após a transferência dos embriões a paciente será orientada a utilizar a progesterona via vaginal e comprimidos de estradiol que são hormôniosque podem ser úteis na implantação e manutenção inicial da gravidez. Após a transferência de embriões, a paciente deve aguardar cerca de doze dias e, realizar o teste de gravidez. Durante este período é aconselhável que se evite relações sexuais e atividade física intensa. No caso de sangramento vaginal, dolorimento abdominal intenso, febre ou outros sintomas, a equipe médica deve ser avisada.